Спонтанния аборт е сложна многофакторна патология. Той причинява тежка психологическа травма не само поради загубата на бременност, но и поради несигурността на причините, довели до нея (повече от 50% от случаите), дискусионност на плана за по-нататъшно лечение на тази патология и неизвестния резултат от последващата бременност.
Предвид отрицателната раждаемост и смъртността, осигуряването на благоприятен изход за всяка бременност е изключително важно. За съжаление клинично потвърдената загуба на бременност достига 15-25% от всички бременности. В този случай лекарят се сблъсква с множество проблеми при намирането на причините за спонтанен аборт (СА) при всяка пациентка и в 50-60% от случаите етиологията му остава неясна.
Безспорно диагностиката на СА е сложен процес, който изисква не само квалифициран акушер-гинеколог, но и участието на лекари от различни сродни специалности. Списъкът на изследвания при СА е целесъобразно да се раздели на базово, което е задължително за всяка клиника, и допълнително, което може да бъде извършено само в клиники, на базата на които провеждат съответните научни изследвания.
Базовите изследвания включват събиране на акушерска и фамилна анамнеза, получаване на информация за хронични заболявания на пациентка, провеждане на биохимичен кръвен тест, включително определяне на кръвна глюкоза, TSH, T3, T4, определяне на лупусен антикоагулант и антитела към фосфолипиди, както и кариотипизиране на родители, ехографски изследвания, хистеросалпингография, хистероскопия, диагностична лапароскопия при наличие на съответни показания. Допълнителните изследвания включват преди всичко фетоплацентарно кариотипизиране, определяне на нивата на маточните и периферните NK клетки (естествени убийци), пролактин, оценка на лутеалната фаза на менструалния цикъл чрез биопсия, определяне на нивата на хомоцистеин и фолиева киселина в кръвта, скрининг за тромбофилия.
В идеалния случай кариотипизирането на родителите трябва да се извършва, но с оглед на високата му цена, при невъзможност на провеждане при всичките пациенти с СА, следва да се извършва селективното кариотипизиране на родителите с използване на такива дискриминационни фактори като: възрастта на бъдещия баща и/или майка е над 35 години, предишни аборти > 4, наличието в семейната анамнеза на генетични и/или хромозомни нарушения.
Кралските и американските колежи по акушерство и гинекология препоръчват цитогенетичен анализ на продуктите за зачеване.
В случай на потвърждение на балансирана хромозомна транслокация или инверсия в родителския кариотип, се извършва предимплантационна генетична диагностика (PGD). При екстракорпорално оплождане (ин витро) се избира хромозомно нормален ембрион. Доказано е, че практиката на предимплантационния генетичен скрининг (PGS) при ин витро е препоръчана с цел откриване на анеуплоидни ембриони за родители, които са хромозомално нормални, въпреки че този метод на тестване (PGD чрез ин витро) остава спорен.
В списъка на възможните причини на СА важно място заема антифосфолипидният синдром (АФС), който е имунологичната причина на СА при 15-20%. Диагнозата трябва да се основава на задължителни 2 положителни теста с минимална разлика от 12 седмици – определянето на лупусен антикоагулант или антифосфолипидни антитела от клас G и/или М в средни или високи титри. При някои пациенти и трите показателя могат да бъдат положителни.
За диагностицирането на АФС е важно да има един или повече епизоди на артериална, венозна или малка съдова тромбоза, което се потвърждава от Доплер или хистологично, но без значителни признаци на възпаление в съдовата стена. Също така в анамнеза трябва да има една (или повече) необяснима смърт на морфологично нормален плод в 10 гестационна седмица или повече, или един или повече случаи на преждевременно раждане с морфологично нормален плод преди/или в 34 гестационна седмица поради тежка прееклампсия или тежка дисфункция на плацентата или поне 3 последователни аборта до 10 седмици от бременността с изключение на такива фактори на СА като генетични, хормонални нарушения и анатомични отклонения.
Скринингът за наследствена тромбофилия включва изследване на антитромбин III, фактор V Leiden, протромбин G20210A, протеин С и протеин S, както и MTHFR C677T полиморфизъм. Поради физиологичните промени в организма на бременната жена определянето на нивата на протеини S и C трябва да се прави преди бременността.
При диагностицирането на аномалии на матката и определянето на състоянието на яйчниците при определяне на синдрома на склерополитичните яйчници е от голямо значение трансвагинална ехография. В някои случаи е необходима комбинация от 3D ехография на тазовите органи, хистероскопия и лапароскопия.
Други изследвания, като HLA типизиране, NK (uNK/pNK), Th17, Th1/Th2 цитокиново съотношение, оценка на наличието на ембриотоксини в кръвния серум на пациенти, провеждане на спермограми, изследването на ДНК-фрагментация, ангиогенни медиатори трябва да се разглеждат за провеждане само в научни-изследователски клиники.
Лечението на СА може да бъде разделено на лечение преди бременност и по време на бременност. Когато терапията се започва преди бременността, двойките трябва да бъдат напълно информирани за изследванията, които трябва да бъдат извършени. Жените с СА като правило са много тревожни за резултата от следващата си бременност, така че през цялото лечение трябва да имат адекватна психологическа подкрепа.
В случай на откриване на аномални родителски кариотипи, двойката трябва да бъде насочена към клиничен генетик за подробно консултиране относно изхода от бъдещи бременности. На двойката може да бъде предложено да се опитат отново да забременеят по естествен път. Във всеки случай трябва да бъдат информирани, че съществува 5-10% риск от рецидив с балансирана транслокация и в 50-70 % има вероятност да се роди здраво бебе.
PGD в програмата за ин витро (IVF) трябва да се препоръчва като лечение за балансирана транслокация, но пациентите трябва да бъдат информирани за относително нисък процент на бременност при ин витро (IVF). PGD в ин витро (IVF) протокол в комбинация с микрочипова технология, предимно с използване на едноядрен нуклеотиден полиморфизъм или сравнителна геномна хибридизация, също може да бъде предложен за пациенти с нехромозомни аномалии.
Преди да се опитате да забременеете, трябва да се извърши корекция на откритите анатомични отклонения (вродени или придобити), включително хистероскопска резекция на маточната преграда, резекция на субмукозни лейомиоми и лечение на вътрематочни синехии. При хистероскопската резекция на маточната преграда дават приоритет на използването на технология „студени ножици“.
Пациентите, които имат множество лейомиоматозни възли с размер на матката повече от 14 седмици, трябва да бъдат лекувани, включително чрез консервативна миомектомия, преди да се опитат да забременеят отново.
Ендокринните нарушения, включително дисфункция на щитовидната жлеза и диабет, трябва да бъдат максимално коригирани, преди да се планира бъдещата бременност. Необходим е скрининг на всички жени от рискова група преди бременност или в началото на бременност, ако има рискови фактори за дисфункция на щитовидната жлеза.
Пациентите със синдром на склерокистозни яйчници трябва да бъдат надлежно лекувани с медикаменти и/или с оперативни интервенции, за да се постигне редовна овулация и в някои случаи се препоръчват асистирани репродуктивни технологии.
Психологическата подкрепа е важна част от различните аспекти на лечението на СА. Тя трябва да има през цялата продължителност на бременността. Мъката и чувството на загуба за тези двойки могат да се проявят във всички аспекти на личния живот и работа, което от своя страна може да повлияе върху успеха на бъдеща бременност.
Лечението с АФС се състои от комбинация от хепарин и ниски дози аспирин, това лечение на СА помага да се предотврати спонтанен аборт.
Лечението с хепарин и ниски дози аспирин трябва да започне веднага щом тестът за бременност е положителен и да продължи през цялата бременност и в следродилния период, но с определени ограничения. Ниската доза хепарин трябва да бъде прекратена в 35 седмица поради някои неблагоприятни неонатални ефекти от употребата на аспирин. Хепарин не трябва да се предписва по време на раждане и акушерски операции поради риск от кървене.
Употребата на кортикостероиди при СА, свързани с АФС, няма ефект в сравнение с хепарин в комбинация с ниски дози аспирин.
Лекарите са изправени пред сериозни проблеми при лечението на жени с СА, свързани с наследствена тромбофилия, тъй като няма убедителни доказателства за ефективно лечение на тези пациенти с аспирин и/или хепарин. Жените с наследствена тромбофилия имат повишен риск от тромбоемболия, затова се предполага, че аспиринът и/или хепаринът трябва да бъдат полезни при лечение на такива пациенти.
Известно е, че прогестеронът играе изключително важна роля за осигуряване на репродуктивната функция на жената, регулиране на менструалния цикъл, имплантиране на зигота, развитие на матката, осигуряване на покой на матката по време на бременност и предотвратяване на преждевременното съзряване на шийката на матката.
Известно е, че прогестеронът има имуномодулиращ ефект при индукция на защита на бременността чрез преминаване от отговора на провъзпалителни цитотоксични Th1 цитокини към по-благоприятни противовъзпалителни и по-малко цитотоксични Th2 цитокини, което стимулира прогресирането на бременността. Тази промяна също допринася за промяната в качествения състав на NK клетките чрез намаляване на броя на периферните естествени клетки убийци, което е свързано с намаляване на цитотоксичната активност и удължаване на бременността.
Въпреки че Кокрановски метаанализ от 2008 г., проведен от D. Haas не потвърждава положителна роля на прогестерон в развитието на произволен спонтанен аборт, допълнителният анализ на авторите на този преглед показва, че терапията с прогестерон има положителен ефект върху намаляването на честотата на спонтанен аборт при пациенти с СА в сравнение с плацебо или липса на лечение. Употребата на дидрогестерон е свързана не само с удължаването на бременността при жени с риск от аборт, но също така е значително свързана с по-висока честота на раждане и по-ниска честота на спонтанен аборт при пациенти с СА.
По този начин, медицинската и социалната значимост на проблема с диагностиката и лечението все още остава изключително висока. Необходими са рандомизирани, двойно-слепи, многоцентрови, плацебо-контролирани проучвания, за да се изгради база от научни доказателства, да се разработи и приложи на практика съвременни ефективни стратегии за етиопатологично лечение на СА.
